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醫療保險

2010年文件

關于北京市離休統籌人員持社會保障卡就醫及醫療費用結算有關問題的通知


為了貫徹落實《關于北京市離休干部醫療費用全市統籌有關問題的通知》(京人社醫發【2010】298號),進一步方便離休干部就醫,經研究決定,將北京市離休統籌人員納入社會保障卡就醫管理,現將就醫及醫療費用結算有關問題通知如下:

飘花电影网一、持北京市社會保障卡(以下簡稱社保卡)就醫

離休統籌人員需持社保卡到本人選定的本市醫療保險定點醫療機構或中醫、專科、A類定點醫療機構就醫(急診除外)。

離休統籌人員到定點醫療機構就醫時,必須持社保卡和北京市衛生局規定使用的《北京地區醫療機構門急診病歷手冊》(以下簡稱《病歷手冊》),并主動出示。

(一)離休統籌人員持社保卡門(急)診就醫,按以下要求辦理:

1、離休統籌人員應持社保卡掛號,診療費由定點醫療機構墊付,掛號費由個人負擔。定點醫療機構為離休統籌人員提供掛號費專用票據。

飘花电影网2、離休統籌人員就醫時,要主動出示社保卡,定點醫療機構醫師要查看并按衛生行政管理規定書寫《病歷手冊》,進行處置。

3、離休統籌人員持社保卡結算醫療費用時,定點醫療機構應為離休統籌人員出具結算單據,墊付應由離休統籌基金支付的醫療費用,其余費用由離休統籌人員交納。

4、定點醫療機構應設專人負責數據上傳及入庫復核工作,要在完成結算后48小時內,通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到醫療保險信息系統。

飘花电影网5、對于入庫成功的數據,定點醫療機構可打印離休人員門(急)診醫療費用申報表,并向定點醫療機構所屬區縣醫療保險經辦機構(以下簡稱區縣經辦機構)進行費用申報。

6、離休統籌人員因病情需要轉診治療的,定點醫療機構醫師開具《北京市醫療保險轉診(院)單》,定點醫療機構醫療保險辦公室必須使用離休統籌人員社保卡為其辦理轉診手續。離體統籌人員辦理轉診手續后,在轉入定點醫療機構發生的醫療費用可按離休統籌有關規定結算。

飘花电影网7、因定點醫療機構信息系統故障,造成離休統籌人員不能持社保卡正常結算,待系統恢復后,由定點醫療機構為離休統籌人員重新辦理費用結算。

飘花电影网8、離休統籌人員需要退費的,須持社保卡和結算單據到費用發生的定點醫療機構辦理。

(二)離休統籌人員持社保卡住院就醫,按以下要求辦理:

1、離休統籌人員首次持社保卡辦理住院時,其所持有的《北京市離休干部就醫手冊》自動作廢。定點醫療機構必須在離休統籌人員入院當日使用社保卡為其進行入院登記,并留存離休統籌人員社保卡。

2、離休統籌人員結算醫療費用時,定點醫療機構應為離休統籌人員出具結算單據,墊付應由離休統籌基金支付的醫療費用,其余費用由離休統籌人員交納。同時,定點醫療機構應將社保卡返還離休統籌人員。

飘花电影网3、定點醫療機構應在完成結算后3個工作日內,通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到醫療保險信息系統。

4、定點醫療機構上傳結算數據后,可打印住院費用申報結算明細表等相關表單,按要求持相關材料向定點醫療機構所屬區縣經辦機構進行費用申報。

5、定點醫療機構使用社保卡為離休統籌人員辦理入院登記后,因故需要撤銷入院登記的,必須使用社保卡辦理。

6、離休統籌人員因病情需要轉院治療的,須由定點醫療機構醫師開具《北京市醫療保險轉診(院)單》,辦理轉院手續。

離體統籌人員辦理轉院手續后,在轉入定點醫療機構發生的醫療費用可按離休統籌有關規定結算。

飘花电影网7、離休統籌人員需要退費的,須持社保卡和結算單據到費用發生的定點醫療機構辦理。

二、離休統籌人員丟失(損壞)社保卡,申請補(換)卡期間就醫,按以下要求辦理:

(一)已發社保卡離休統籌人員申請補(換)卡期間,到定點醫療機構就醫時,需主動出示《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》,發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應根據《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》采集相關信息并上傳醫療費用明細,為離休統籌人員出具相關單據。

(二)離休統籌人員與定點醫療機構全額結算醫療費用后,應將費用明細、處方、原始收據及相關證明交到所在單位。單位匯總后,填寫《北京市離休統籌人員門(急)診醫療費用手工報銷申報匯總單》、《北京市離休統籌人員住院醫療費用手工報銷申報匯總單》及《北京市離休統籌人員醫療費用手工報銷申報表》(一式兩份),于每月1- 20日向單位所在區縣經辦機構申報。

三、尚未發放社保卡的離體統籌人員就醫,按以下要求辦理:

(一)門診就醫

1、持有《北京市離休干部就醫手冊》的離休統籌人員門診就醫時,發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構金額結算。定點醫療機構應根據《北京市離休干部就醫手冊》采集相關信息并上傳醫療費用明細,為離休統籌人員出具相關單據。

2、新參加離休統籌無《北京市離休干部就醫手冊》的離休干部門診就醫時,需主動出示《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》,發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應根據《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》采集相關信息并上傳醫療費用明細,為離休統籌人員出具相關單據。

飘花电影网3、離休統籌人員與定點醫療機構全額結算醫療費用后,應將費用明細、處方、原始收據及相關證明交到所在單位。單位匯總后,填寫《北京市離休統籌人員門(急)診醫療費用手工報銷申報匯總單》及《北京市離休統籌人員醫療費用手工報銷申報表》(一式兩份),于每月1- 20日向單位所在區縣經辦機構申報。

(二)住院就醫

飘花电影网l、持有《北京市離休干部就醫手冊》的離休統籌人員,住院就醫時,離休統籌人員在辦理入院登記時應主動出示《北京市離休干部就醫手冊》,定點醫療機構依據《北京市離休干部就醫手冊》辦理入院登記并留存(《北京市離休干部就醫手冊》。離休統籌人員結算醫療費用時,定點醫療機構應為離休統籌人員出具結算單據,墊付應由離休統籌基金支付的醫療費用,其余費用由離休統籌人員交納。同時,定點醫療機構應將《北京市離休干部就醫手冊》返還離休統籌人員。

飘花电影网2、定點醫療機構應在完成結算后3個工作日內,通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到醫療保險信息系統。

3、定點醫療機構上傳結算數據后,可打印住院費用申報結算明細表等相關表單,按要求持相關材料向定點醫療機構所屬區縣經辦機構進行費用申報。

4、新參加離休統籌無<北京市離休干部就醫手冊》的離休干部住院就醫時,需主動出示《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》,發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構金額結算。定點醫療機構應根據《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》采集相關信息并上傳醫療費用明細,為離休統籌人員出具相關單據。

飘花电影网5、離休統籌人員與定點醫療機構全額結算醫療費用后,應將費用明細、處方、原始收據及相關證明交到所在單位。單位匯總后,填寫《北京市離休統籌人員住院醫療費用手工報銷申報匯總單》及《北京市離休統籌人員醫療費用手工報銷申報表》(一式兩份),于每月1- 20日向單位所在區縣經辦機構申報。

四、離休統籌人員在異地就醫,按以下要求辦理:

(一)離休統籌人員在異地就醫應到個人選定的定點醫療機構(急診除外),發生的醫療費用由離休統籌人員與定點醫療機構全額結算,定點醫療機構應為離體統籌人員出具相關單據。

飘花电影网(二)離休統籌人員與定點醫療機構全額結算醫療費用后,應將費用明細、處方、原始收據及相關證明交到所在單位。單位匯總后,填寫《北京市離休統籌人員門(急)診醫療費用手工報銷申報匯總單》、《北京市離休統籌人員住院醫療費用手工報銷申報匯總單》及《北京市離休統籌人員醫療費用手工報銷申報表》(一式兩份),于每月1- 20日向單位所在區縣經辦機構申報。

飘花电影网五、區縣經辦機構審核支付離休統籌人員醫療費用,按以下要求辦理:

(一)區縣經辦機構應設專人負責接收定點醫療機構及離休統籌人員單位報送的費用結算單據和相關資料,并與醫療保險信息系統進行核對,對報送材料不全或信息不一致的應退回申報材料。

(二)區縣經辦機構應設專人負責醫療費用的初審、復審、外審工作,對有疑問的醫療費用應與定點醫療機構及時溝通,需進一步核查的醫療費用可先予支付,并派外審人員進行核查,不符合規定的予以追回。

對于定點醫療機構申報的門(急)診費用,區縣經辦機構在完成審核后,需打印實時結算門診費用審核表。對于離休統籌人員單位申報的醫療費用,區縣經辦機構在完成審核后,需打印手工報銷費用審批表。

(三)區縣經辦機構應設專人負責醫療費用的結算、支付工作。對于已支付的醫療費用,區縣經辦機構應為定點醫療機構及用人單位提供各種支付明細及拒付明細,同時打印支付通知單,加蓋區縣經辦機構印章后傳遞到同級社會保險基金管理中心。

飘花电影网六、本通知自2011年1月1日起執行。


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